タクシーのご依頼は047-483-1234
こうのとりコース 利用登録フォーム
お名前 （漢字）(必須)
お名前 （フリガナ）(必須)
メールアドレス (必須)
〒郵便番号 (必須)数字のみ
自宅住所 (必須)
自宅電話番号（ある方は必須）
携帯電話番号 (必須)
その他緊急連絡先 (必須)
----------------------
病院名 (必須)
〒病院郵便番号
病院住所
病院電話番号 (必須)
病院緊急時電話番号 (必須)
担当医
出産予定日 (必須)
出産経験 (必須) 初産経産婦経産婦3人以上
子育てタクシーを知った方法（複数選択可） HPから友人・知人から市からの紹介SNS等広告・パンフレット等その他
その他特記事項
同意する
・このサービスは他の配車に優先してタクシーを配車するサービスとなり、タクシーの確保ができない場合もございます。 ・登録いただきました情報は、弊社において厳重に管理し、 タクシーの運行資料及び弊社からのご案内の発送のみに使用し、その他の目的以外で開示することはございません。
Δ
